Prenota ora – Annamaria Giordano Nutrizionista

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Data di nascita

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Indirizzo di residenza

Dove vuoi svolgere la visita?

Altezza (in cm)

Peso attuale (in kg)

Peso massimo raggiunto (kg)

Peso minimo mantenuto negli ultimi anni (kg)

Come sei venuto/a a conoscenza della mia attività?

Passaparola

Social

Sito web

Se sei stato/a indirizzato/a da una persona seguita da me e lo desideri, puoi indicarne il nome

Qual è il principale motivo per cui richiedi questa consulenza?

Storia Clinica

Ti è mai stata diagnosticata una o più delle seguenti condizioni?

(procedi per selezionare più risposte)

🫀 Area cardiovascolare

🥗 Area gastrointestinale ed epato-biliare

⚖️ Area metabolica

🌸 Area ormonale e ginecologica

🧬 Area autoimmune, infiammatoria e sistemica

🦵 Area linfatica e muscolo-scheletrica

🚻 Area urologica e renale

Se hai altre diagnosi da specificare, scrivi qui:

Se hai selezionato una o più condizioni, indica diagnosi e anno (risposta aperta)

Hai familiarità per Diabete tipo 2 "alimentare"?

Hai familiarità per patologie autoimmuni (es. Psoriasi, Celiachia, RCU, Morbo di Crohn, Tiroidite di Hashimoto, diabete tipo 1 etc)? Scrivi qui

Hai subito interventi chirurgici?

Sì

Se sì, specifica quali

Focus Clinico

Intestino e Digestione

(procedi per selezionare le risposte)

Quali sintomi avverti più frequentemente?

Da quanto tempo sono presenti questi sintomi?

Soffri di digestione lenta (dispepsia)?

Sì

Quale tipo di pasto ti crea maggiore difficoltà digestiva?

Frequenza evacuazioni settimanali

Seleziona una o più tipologie alvo/consistenze delle feci

Il senso di svuotamento intestinale è:

Hai mai ricevuto diagnosi di una o più delle seguenti condizioni?

Avverti gonfiore addominale dopo i pasti?

Dopo quanto tempo compare il gonfiore?

Soffri di disturbi del pavimento pelvico (es. difficoltà evacuative, dolore, vulvodinia, ipertono)?

Sì

Non lo so

Focus Clinico

Area Ormonale

(procedi per selezionare o saltare le risposte)

Il ciclo mestruale è:

Inserimento Durata del ciclo (es. ogni 28-30 gg), flusso e sintomi associati

Hai o hai avuto:

Assumi contraccettivi o terapie ormonali?

Sì

Gravidanza / post-partum / allattamento (se applicabile)

Focus Clinico

Stile di Vita

(procedi per selezionare le risposte)

Ore di sonno per notte

Qualità del sonno

Livello di stress percepito (indicare un numero da 0 a 10)

Attività fisica

Fumo

Sì

In passato

Sporadicamente

Consumo di alcol

Abituale

Occasionale

Assente

Focus Clinico

Anamnesi Alimentare

(procedi per selezionare le risposte)

Hai seguito diete in passato?

Se sì, con quali risultati?

Stile alimentare attuale

Alimenti graditi/non graditi

Gli alimenti selezionati, salvo diversi accordi presi durante la visita non saranno inseriti nel piano alimentare.

Seleziona il riquadro se l'affermazione è corretta:

Tutti gli ingredienti sono graditi

Bevande e condimenti

Carboidrati

Carne e pesce

Latte, latticini e formaggi

Legumi e uova

Verdure e ortaggi

Frutta, frutta secca, oleosa e semi

Fai abitualmente colazione?

Sì

A volte

Descrivi la colazione (dando indicazione anche delle quantità degli alimenti consumati)

Descrivi il pranzo (dando indicazione anche delle quantità degli alimenti consumati)

Descrivi lo spuntino (dando indicazione anche delle quantità degli alimenti consumati)

Descrivi la cena (dando indicazione anche delle quantità degli alimenti consumati)

Hai escluso alimenti per scelta o per sintomi?

Hai allergie o intolleranze alimentari diagnosticate?

Avverti cali energetici o attacchi di fame durante la giornata?

Sì

Se sì, in quale momento?

Hai mai ricevuto una diagnosi o sospetto di disturbo del comportamento alimentare (es. digiuni, abbuffate, episodi di vomito autoindotto)?

Sì

Focus Clinico

Esami, Integratori e Farmaci

(procedi per selezionare le risposte)

Hai esami del sangue recenti (almeno 6 mesi)?

Sì

Carica qui eventuali esami ematochimici o referti di esami strumentali/specialistici

(es. ecografia dell’addome, visite ginecologiche, gastroscopia, colonscopia etc)

Assumi integratori?

Sì

Se sì, indica nome e dosaggio

Assumi farmaci?

Sì

Se sì, indica nome e dosaggio

Consapevolezza del Percorso

(procedi per selezionare le risposte e prenotare il tuo appuntamento)

Sei disponibile a seguire un percorso nutrizionale strutturato di almeno 3 mesi?

Sì

Cosa ti aspetti da questo percorso?

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete.

Dichiaro di aver letto l’Informativa Privacy e acconsento al trattamento dei miei dati personali, compresi dati relativi alla salute, per la gestione della richiesta di consulenza nutrizionistica e per le finalità connesse all’erogazione del servizio professionale, ai sensi degli artt. 6 e 9 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR).

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